保険何でも相談室 > 2009年07月



医療保険の範囲外


医療保険には適応外、というケースがいくつかあります。

その一つが業務上や通勤途上の怪我や疾患です。

ちょっと意外な気もしますが、この場合は医療保険の範囲外、というだけで別に全額負担というわけではありません。

労働基準法や労災保険法など法律に基づいての治療ということになり、医療費はそちらから支払われることになります。

勤務時間中であっても自分の仕事と無関係のことを自分の意志でしていて負傷した場合には、勤務時間中とは判断されませんし、通勤経路も外れてしまえば対象外です。

その他医療保険の対象とならないものとして単なる疲労や美容整形、近眼の手術、正常な妊娠と出産などが挙げられます。

ただし斜視などで仕事に支障をきたしたり、業務上周囲の人間に不快感を与えてしまう場合ならば、美容整形や、腋臭などの手術が医療保険の適応になることもあります。

その他、健康診断や予防注射なども範囲外です。

ただ予防注射に関しては、麻疹と百日咳が流行している時に限り、家族内での未罹患者に医療保険での予防注射を受けることができます。

その他にも、詐欺目的であったり、故意に事故を起こした場合、医師の指示に従わなかった場合も医療保険の対象にはなりません。

投稿者 友近由紀子

医療保険の範囲


医療保険でどんな治療も行えるのか、と言うと決してそうではありません。

医療保険には範囲というものがあります。

これには診療、投薬、治療、入院などが含まれます。

それぞれについて見ていきます。

治療については、健康保険証を提出することで、医療保険の範囲内で医師の診療を受けることができます。

必要に応じて、往診も可能ですが、往診の交通費は患者が負担することになっています。

検査も医療保険の範囲で受けることができます。

症状に応じて必要な薬が医療保険から支給されることになっています。

処方箋でをもらった時には調剤薬局に行くことになります。

処方箋の有効期間は大抵の場合3日間ですが、処方箋をもらったら即日調剤してもらうようにしましょう。

ただし、厚生労働省が定めた「薬価基準」に収監された薬品に限られます。

外科などの場合は、治療に用いるガーゼ、包帯、眼帯などは医療保険で認められますし、義手や義足、松葉杖なども必要な期間限定で借りることができます。

また包帯やガーゼの取り替え、塗布、患者の洗浄、点眼、点鼻、点耳、酸素吸入、他にも浣腸、人口呼吸、注射や、手術の際の患部の切開や切除、縫合はもちろん、放射線治療、慢性病の療養の指導を受けることもできます。

医師が必要だと判断すれば、自己負担分を支払えば入院することも可能ですし、入院中に食事の支給を受けることもできます。

投稿者 友近由紀子

医療保険の公費負担


日本での医療保険制度の特徴として、公費負担というものがあります。

医療保険に加入していた場合、患者本人が病院で支払わなければならないのは、自己負担分だけなのですが、場合によっては、この負担分を公費で支払ってくれると言うものです。

公衆衛生の向上を図るために、特定の病気や薬を対象として、その診療費の全額、又は一部を公費で負担するのです。

指定された疾患に罹患して診察を受けても、経済的な負担はほとんどなくて済むのです。

このように医療保険の自己負担分を、公費で賄うことによって、経済的弱者を救済することができます。

医療保険の中でもこの制度は、生活保護を中心とする公的扶助等社会福祉的なものだといってもいいでしょう。

医療保険で公費負担が適用されるケースには、国や自治体が指定した、完治が難しい病気や原因や治療法が見つかっていない疾患がほとんどで、全額を負担する疾患と、1ヶ月に自己負担額が指定された金額を超えた場合にのみ適用される疾患とがあります。

収入によって補助される金額が違ってくる場合もありますので、申請の指示を受けた場合には、自治体の担当窓口で必要な書類を記入漏れがないように作成し、医師の診断書や、必要な場合には税金関係の書類を添えて提出しましょう。

またこの医療保険に公費負担が適用される場合、通院の際には一般の健康保険証の他に公費負担の証明書が必要になりますのできちんと管理して、毎年の継続を忘れないようにしなければなりません。

投稿者 友近由紀子
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